LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

O QUE É O LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)?

O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura composta por fibras de colágeno localizada na parte interna do joelho que conecta o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna). Atua para estabilizar a articulação do joelho evitando o deslocamento anteroposterior da tíbia no fêmur e ainda contribui para a estabilidade rotacional do joelho.

COMO OCORRE A LESÃO DO LCA?

A rotura do LCA ocorre na maioria das vezes durante atividade esportiva que inclui um movimento de rotação interna do fêmur em relação à tíbia fixa com o pé preso ao solo em uma súbita manobra de desaceleração e rotação.

SÃO OS SINTOMAS DA LESÃO DO LCA?

No momento da lesão do LCA é comum ocorrer um estalo forte associado a dor intensa e inchaço do joelho. Normalmente a pessoa tem dificuldade para apoiar o pé o chão e andar após a lesão.

O inchaço e a dor comumente melhoram após algumas semanas, permitindo que o paciente consiga andar e movimentar o joelho sem limitação, permitindo até correr em linha reta. Porém, ao realizar mudanças bruscas de direção ou tentar retornar à atividade física novamente, o paciente costuma referir “sensação de falseio”, “frouxidão”, “falta de firmeza, “joelho saindo do lugar”.

O QUE DEVO FAZER APÓS UMA TORÇÃO DO JOELHO?

É recomendável interromper a atividade física imediatamente, elevar a perna e aplicar bolsa de gelo local. Sempre que possível imobilizar o joelho para proteger a articulação, evitar apoiar sobre o membro machucado ou movimentar o joelho e procurar um pronto atendimento para avaliação ortopédica e exclusão de outra lesões associadas que necessitem de algum procedimento/tratamento de urgência (fraturas, luxações, lesões tendíneas e neurovasculares).

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

O diagnóstico é realizado através da história clínica do paciente com os sintomas citados anteriormente, exame físico detalhado realizado por um ortopedista especialista em joelho. Durante a avaliação, são feitos testes para avaliar o grau de instabilidade do joelho em comparação com o joelho contralateral. Caso o joelho esteja muito inchado e dolorido, a avaliação pode ser inconclusiva quanto à viabilidade do ligamento, sendo necessário repetir o exame físico após melhora da dor.

Além disso, exames de imagem são necessários para a confirmação do diagnóstico. Entre as opções disponíveis, temos a ressonância magnética que é o exame padrão ouro para diagnosticar a lesão do LCA e identificação de outras lesões comumente associadas (lesões de menisco e de cartilagem).

TODA LESÃO DO LCA PRECISA DE CIRURGIA?

Primeiramente é importante identificar se a lesão que ocorreu no LCA foi parcial ou completa. O LCA lesado geralmente não cicatriza de maneira correta e, por isso, na maioria das vezes o tratamento indicado é cirúrgico. Com raras exceções, lesões parciais podem apresentar cicatrização da porção lesada, mantendo estabilidade no joelho.

Nem todo paciente necessita de tratamento cirúrgico. O tratamento pode ser feito com ou sem cirurgia e a indicação do tratamento dependerá sobretudo da queixa do paciente (“sensação de falseio”, “frouxidão”, “falta de firmeza, “joelho saindo do lugar”) e do nível de atividade.

Não há necessidade de cirurgia nas seguintes situações:

- Lesões parciais sem instabilidade.
- Lesões secundárias à osteoartrose do joelho.
- Pacientes mais velhos, não praticantes de atividade esportiva.

COMO É O TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO?

O tratamento não cirúrgico é baseado inicialmente na fisioterapia com os seguintes objetivos:

- Controle da dor, do inchaço e restabelecimento da amplitude de movimento completa.
- Fortalecimento muscular de coxa, glúteos e tronco.
- Exercícios de propriocepção.

QUANDO É NECESSÁRIA A CIRURGIA?

O tratamento cirúrgico para a lesão do LCA é indicado:

- Jovens.
- Pacientes ativos e com sintomas de instabilidade (“sensação de falseio”, “frouxidão”, “falta de firmeza, “joelho saindo do lugar”).
- Praticantes de atividades esportivas com movimento de pivô, mudança súbita de direção, aceleração/desaceleração intensa.
- Outras lesões associadas (lesões de outros ligamentos ou meniscos).

COMO É REALIZADA A CIRURGIA DO LCA?

O tratamento cirúrgico padrão ouro para a lesão do LCA é a reconstrução do ligamento. Através do uso de um enxerto de tendão, reconstruímos um novo LCA.

A cirurgia é feita através de pequenas incisões (0,5 a 1cm) no joelho pela qual chamamos de artroscopia.

Durante a artroscopia, realizamos a inspeção da cavidade articular para identificar possíveis lesões associadas, que não foram evidenciadas na ressonância magnética, e realizar o tratamento delas quando necessário. Além disso, realizamos a ressecção dos restos do LCA rompido e confecção dos túneis nos ossos do fêmur e da tíbia de modo a restabelecer o correto do ligamento original.

O enxerto pode ser fixado aos ossos por diversos dispositivos como parafusos de interferência, botões corticais, parafusos transversos etc. A função desses dispositivos é evitar o afrouxamento do enxerto até que ocorra a integração nos túneis.

QUAIS AS OPÇÕES DE ENXERTO?

As opções de enxerto podem ser do próprio paciente (enxerto autólogo) ou até de banco de tecidos. As principais vantagens do uso do enxerto autólogo são melhor integração com menos taxa de falha do ligamento.

Entre os enxertos autólogos, os mais comumente utilizados são os tendões flexores isquiotibiais (grácil e semitendíneo) e tendão patelar (apenas o terço central do tendão). A escolha do enxerto depende da experiência do cirurgião, visto que ambos promovem resultados semelhantes. Outra opção menos utilizada é o tendão do quadríceps, que também apresenta bons resultados.

Os tendões de banco de tecidos são adquiridos através de cadáver. São tecidos congelados, sem células vivas, com baixa imunogenicidade. Apresentam como vantagens o menor tempo cirúrgico e menos dor no pós-operatório imediato, porém são opções utilizadas mais comumente para tratamento de revisões de LCA ou lesões multiligamentares devido alto custo e baixa disponibilidade nos bancos de tecidos do Brasil.

QUANTO TEMPO APÓS A LESÃO DO LCA DEVO REALIZAR A CIRURGIA?
O QUE ACONTECE SE NÃO FOR REALIZADA A CIRURGIA?

A cirurgia não deve ser feita muito precocemente, pois aumenta dor e dificuldade de movimentação pós-operatória prejudicando o processo de reabilitação. O tempo ideal para a realização da cirurgia é após a melhora do inchaço, da dor, restabelecimento da mobilidade completa do joelho e ativação da musculatura.

Porém a cirurgia também não deve ser adiada por muito tempo, estudos demonstram que após os primeiros anos do LCA rompido aumentam a incidência das lesões dos degenerativas no joelho e maior risco de novas rupturas e falha da reconstrução.

Na ausência do LCA, outras estruturas precisam suprir a função dele. Tendões, outros ligamentos e os meniscos são sobrecarregados devido à instabilidade articular. Os meniscos, cuja principal função é amortecer o peso do corpo, se rompem mais facilmente e degeneram. Além disso, a alteração biomecânica proporcionada pela ausência do LCA, modifica a distribuição de forças sobre cada região do joelho, gerando lesões de cartilagem e evoluindo com deformidade óssea e acelerando o processo de desgaste (osteoartrose) do joelho.

COMO É A REABILITAÇÃO APÓS A CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LCA?

A reabilitação após a cirurgia de reconstrução do LCA pode ser iniciada logo após o procedimento. A parte inicial do tratamento consiste em controle do edema (inchaço) do joelho e controle da dor, ganho de amplitude de movimento e reativação muscular, não sendo necessários o uso de imobilizadores, gesso ou joelheira no pós-operatório.

Ainda no hospital é realizado treino de marcha com muletas, em que é permitido ao paciente apoiar o peso do corpo no joelho operado. Em geral, as muletas são utilizadas em torno de 2 semanas, até o paciente apresentar um bom controle motor durante a marcha.

Gradativamente os exercícios são intensificados com enfoque na propriocepção, fortalecimento muscular e simulação dos gestos esportivos.

A reabilitação pós-operatória é tão importante quanto a cirurgia para garantir um bom resultado do tratamento. Portanto, é importante o acompanhamento com uma equipe de fisioterapia que tenha experiência na reabilitação dessas lesões.

EM QUANTO TEMPO É POSSÍVEL VOLTAR AO ESPORTE APÓS A CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LCA?

O tempo mínimo recomendável para retorno ao esporte é de 6 meses devido risco aumentado de novas lesões quando o retorno é feito muito precoce. Os estudos demonstram que o retorno após 9 meses diminui incidência de nova lesão.

Além do tempo, o paciente precisa atingir algumas metas para retorno de maneira segura e com menos risco de lesão. É necessário restabelecer força muscular entre os grupamentos musculares do membro operado e entre os 2 membros e bom controle de equilíbrio. Esses parâmetros podem ser feitos através de testes funcionais realizados pelo fisioterapeuta e também através de aparelhos como o teste isocinético.

Dr. Diego Moelas Sotini
Especialista em Cirurgia de Joelho e Artroscopia.
CRM-SP: 171506 | RQE: 93748

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